BPL जांच
फार्म (अ)
(परिचय दो-1 की कण्डिका 6 देखिये)
राजस्व आदेश-पत्र (रेव्हेन्यू ऑर्डर शीट)
तहसीलदार के न्यायालय मे मामला क्रमांक ………………………………………………………………………………………..सन् 2011-12
विषय:- बी0पी0एल0 सुची मे नाम जोडने बाबत् प्रकरण की श्रेणी: बी 121 ग्राम…………………………………………………….
बन्दोबस्त क्रमांक ……………………………………………………………. पटवारी हल्का क्रमांक …………………………………………………….
तहसील ………………….कलेक्टर का क्रमांक ………………. सन् 2012-13 अनुविभागीय अधिकारी का क्रमांक ……….सन् 2011-12 तहसीलदार का क्रमांक ……….. सन् 2012-13 नायब तहसीलदार का क्रमांक …………………….सन् 2011/12
| आदेश क्रमांक कार्यवाही की तारीख और स्थान | पीठासीन अधिकारी के हस्ताक्षर सहित आवेदन पत्र अथवा कार्यवाही | जहा आवश्यक हो पर्ची अथवा वकीलो के आदेशों के पालन करवाकर लिपिक के संक्षिप्त हस्ताक्षर और प्रकरण की तारीख |
|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 |
| 1.आवेदक श्री………………………………………………………………….पिता……………………………… निवासी ………… ………………… ………. जाति ……………………… प0ह0नं. …………………………… तहसील ………………….द्वारा बी0पी0एल0 की सुची वर्ष 2003 मे नाम सम्मिलित किये जाने हेतु दावा प्रस्तुत किया है। 2. प्रकरण दर्ज है भारत सरकार के परिपत्र क्रमांक 21022/4/2003 ए0आई0आर डी0 दिनांक 23.02.2006 के सदर्भ मे म0प्र0 शासन पंचायत एवं ग्रामीण विकास विभाग द्वारा वर्ष 2002-03 के सर्वे के तहत बी0पी0एल0 सुची के निधार्रण हेतु परिपत्र क्रमांक 3830 दिनांक 14.03.2006 द्वारा संशोधित निर्देश जारी किये गये थे। इस संशोधित भाग के बारे मे प्रथम अपील नायब तहसीलदार/तहसीलदार एस0डी0एम0 को प्रस्तुत किये जाने तथा प्रथम अपील से असन्तुष्ट व्यक्ति कलेक्टर को द्वितीय अपील प्रस्तुत किये जाने संबंध मे आदेश जारी किये गये है। यह अपिल सर्वेक्षण सूची वर्ष 2002-03 मे सर्वेक्षण मे त्रुटिवश अपात्र एवं तत्समय निरस्त एवं सर्वेक्षण से छूटे हुए पीकडत आवेदक द्वारा प्रस्तुत की जाती है। ग्राम पटवारी से संबंधित परिवार के आवास पर जाकर दावा फार्म के कॉलम क्रमांक 01 से 13 तक के समस्त बिन्दुओ की सूक्ष्मता से जांचकर अंक निर्धारित किये गये है। यह परिवार उक्त परिपत्रानुसार सर्वेक्षण से छूट गया था, इस कारण पूर्व के सर्वेक्षण मे नाम सम्मिलित नही हो पाया है। वर्तमान दिनांक को सर्वे के दौरान उपस्थित पंचों आदि का निर्धारित पंचनामा एवं प्रमाण पत्र 15 दिवस मे प्राप्त करने हेतु निर्देशित किया जावे। तहसीलदार …………………. प्रकरण पेश हल्का पटवारी तथा सचिव का निर्धारित प्रपत्र में मुल्याकंन प्रतिवेदन प्राप्त प्रकरण मे संलग्न है। आवेदन को मुल्यांकन मे …………………………. अंक प्राप्त हुए है। ………………………/14 अंक से ज्यादा अंक प्राप्त हुए है। अवेदक की अपील मान्य/अमान्य की गई। मुख्य र्कापालन अधिकारी जनपद पंचायत ………………….की जानकारी प्रेषित की जावे। आवेदन को सूचित हो। पूर्ण पालन पश्चात प्रकरण नस्ती होकर अभिलेखागार मे भेजा जावे। |
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| प्रति , श्रीमान तहसीलदार महोदय, तह. कार्यालय …………………. गरीबी रेखा के नीचे जीवन यापन करने वाली परिवारो की सर्वे सुचि में नाम जोडने बाबत् . महोदय, निवेदन है कि मै —————————- पिता ———————— जाति ————– उम्र ——————— निवासी ग्राम ————– ग्राम पंचायत —————— मे लगभग ————- वर्षो से निवास कर रहा हॅू। मेरा नाम गरिबी रेखा के निचे जीवन यापन करने वाले परिवारो कि सर्वे सुचि वर्ष 2003 मे सम्मिलित नही है। अतः वर्ष 2003 कि सर्वे सुचि मे मेरा नाम दर्ज करने का कष्ट करे। . हस्ताक्षर पूरा नाम ----------------दिनांक…….. /……. /………. पता —————— |
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प्रपत्र -1
बी.पी.एल. सर्वेक्षण 2013 हेतु सर्वे शेडयूल
(प्रत्येक परिवार के लिये प्रथक्-प्रथक् भरा जायेगा।)
परिवार के मुखिया का नाम: ………………………………………………. कुल प्राप्तांक …………………………………………………
मकान क्रमांक एवं नाम (यदि कोई हो तो): ………………………………………………………………………………………………….
ग्राम का नाम: ………………………………………………………. कोड नं. ………………………………. श्रेणी …………………………..
ग्राम पंचायत का नाम: ………………………………………… कोड नं. ………………………………..
विकास ख्ंाण्ड का नाम: ……………………………………….. कोड नं ………………………………..
जिले का नाम: …………………………………………………….. कोड नं. ……………………………….
भाग (क) परिवार की जानकारी
(अ) शिक्षा का स्तर
| सरल क्र. | नाम | आयु (वर्ष मे) | लिंग: पुरूष (पु) स्त्री (म) | मुखिया से संबंध | शैक्षणिक स्तर (कृपया कोड दे ) |
|---|---|---|---|---|---|
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) |
S: अशिक्षित/पॉचवी से कम पास — 1 पॉचवर पास –2 आठवी पास — 3
छसवी पास –4 बारहवी पास — 5 स्नातक व अन्य — 6
(ब) परिवार की औसत मासिक आय (रूपये) (सर्वाधिक उपयुक्त किसी एक कालम को टिक√करें)
| 250 से कम | 250-499 | 500-1499 | 1500-2500 | 2500 से अधिक |
|---|---|---|---|---|
(स) धारित भुमि कि हैसियत (सर्वाधिक उपयुक्त किसी कालम को टिक √ करे)
| स्वामी | किरायेदार | स्वामी एवं किरायेदार | इनमे से कोई नही |
|---|---|---|---|
(द) इंदिरा आवास योजनान्तर्गत आवास निर्माण हेतु क्या भूखण्ड उपलब्ध है ?
(सर्वाधिक उपयुक्त किसी एक कालम को टिक√ करे।)
| हॉ | नहीं |
|---|---|
(इ) पेयजल सुविधा (सर्वाधिक उपयुक्त किसी एक कालम को टिक√ करे।)
| 1.6 कि.मी के भीतर कोई सुविधा नही | 1-1.59 कि.मी. के भीतर पेयजल सुविधा | 0.50-0.99 कि.मी. के भीतर पेयजल सुविधा | आधा कि.मी. से कम दूरी पर उपलब्ध पेयजल सुुविधा | पेयजल सुविधा मकान मे ही उपलब्ध |
|---|---|---|---|---|
(ई) परिवार का सामाजिक वर्ग (सर्वाधिक उपयुक्त किसी एक कालम को टिक√ करे।)
| अनुसूचित जन जाति | अनुसूचित जाति | अन्य पिछडा वर्ग | अन्य |
|---|---|---|---|
कुल प्राप्तांक में शामिल नही किया जायेगा.
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ग्रामीण गरीबो का चिन्होन एवं श्रेणी विभाजन
मद संख्या 1 से 13 म्र प्रत्येक के लिये सर्वाधिक उपयुक्त किसी एक कालम को टिक√ करें
| सरल क्र. | मद | प्राप्तांक (0) | प्राप्तांक (1) | प्राप्तांक (2) | प्राप्तांक (3) | प्राप्तांक (4) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | परिवार द्वारा धारिता भुमि | निरंक | असिंचित एक हैक्टेयर से कम भूमि (सिंचित आधा हेक्टेयर से कम भूमि) | असिचित 1से 2 हैक्टेयर भूमि (सिंचित आधा से एक हेक्टेयर भूमि) | असिचित 2से5 हैक्अेयर भुमि (सिंचित 1 प्रे 2.5 हेक्टेयर भूमि) | असिचित 5 हैक्टेयर से अधिक भूमि (सिचित 2.5 हेक्टेयर से अधिक भुमि) |
| 2 | मकान का प्रकार | आवासहीन | कच्चा | अर्ध्दपक्का | पक्का | शहरी मकानो जैसा |
| 3 | प्रति व्यक्ति पहनने के कपडो की उपलब्धता | दो जोडी | दो से चार जोडी | चार से छः जोडी | छः से दस जोडी | दस जोडी से अधिक |
| 4 | खाघ सुरक्षा | वर्ष के अधिकाश समय प्रतिदिन एक समय से भी कम भोजन उपलब्ध होना | सामान्यतः वर्ष में प्रतिदिन एक समय लेकिल यहा कदा एक समय से भी कम भोजन उपलब्ध होना | वर्ष भर प्रतिदिन एक समय भोजन उपलब्ध होना | सामान्यतः वर्ष मे प्रतिदिन दोनो समय भोजन उपलब्ध होना | वर्ष भर पर्याप्त भोजन उपलब्ध होना |
| 5 | स्वच्छाता | खुले मे | अनियमित जल आपूर्ति सहित सामूहिक शौचालय | नियमित जल आपूर्ति सहित सामूहिक शौचालय | नियमित जल आपूर्ति एवं स्वीपर सहित स्वच्छ सामूहिक शौचालय | निजि शौचालय |
| 6 | उपभोक्ता वस्तुओ का स्वामित्व क्या निम्नांकित धारिता है ? (परिवार के मुखिया से पुछकर कृपया टिक √ करें) टेलीविजन विघुत पंखा कुकर आदि जैसे रसोई के उपकरण रेडियोे | निरंक | कोई एक | कोई दो | कोई तीन | सभी (और भी आईटम धारिता हो तो उनका भी उल्लेख किया जाये) यथा कम्प्यूटर टेलीविजन रफ्रिजरेटर संगीन टी.वी. 2/4 पहिया यांत्रिक वाहन ट्रेक्टर हारवेस्टर महंगा फर्नीचर रसोई के विघुत उपकरण यथा माईक्रोवेव मिक्सी आदि, |
| 7 | परिवार के सर्वाधिक पढे-लिखे व्यक्ति का शैक्षित स्तर | अशिक्षित | प्राथमिक | दसवी पास | स्नातक/ व्यवसायिक डिप्लोमा | स्नातकोतर/ व्यवसायिक स्तातक |
| 8 | परिवारिक श्रम का स्तर | बंधुआ मजदुर | महिला एवं बाल श्रमिक | केवल वयस्क महिला श्रमिक | केवल वयस्क पुरूष श्रमिक | अन्य |
| 9 | जीविकोपार्जन के साधन | आकस्मिक मजदुरी | निर्वाह योग्य खेती | शिल्पी | वैतनिक | अन्य |
| 10 | बच्चो का स्तर (5-14 वर्ष) | स्कुल न जाकर काम पर जाना | स्कुल और काम दोनो पर जाना | स्कुल जाना एवं काम पर न जाना | ||
| 11 | देनदारी का प्रकार | अनौपचारित स्त्रोतो से दैनिक उपभोग के लिये | अनोपचारिक स्तोतो से उत्पादन हेतु | अनौपचारिक स्त्रोतो से अन्य प्रयोजन हेतु | केवल बैंक आदि जैसी संस्थागत एजेन्सी से उधार लेना | कोई देनदारी नही सम्पति धारिता करना |
| 12 | परिवार के गॉव से बाहर गमन का कारण | आकस्मिक कार्य | मौसमी रोजगार | जीविकोपार्जन का अन्य साधन | गमन नही करते | अन्य प्रयोजन हेतु गमन |
| 13 | सहायता की प्राथमिकता | मजदूरी आधारित रोजगार/ लक्षित सार्वजनिक वितरण प्रणाली | स्वरोजगार | प्रशिक्षण एवं कौशल उन्नयन | आवास हेतु | एक लाख से अधिक अनुदान/ऋण हेतु अथवा किसी सहायता की आवश्यकता नही |
अनोपचारिक शिक्षा सहित
टीप: परिवार द्वारा अर्जित कुल प्राप्ताक 0 और 52 के बीच होगे।
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प्रति,
पटवारी श्री ——————–
द्वारा- राजस्व निरीक्षक —————–
विषय:- बी0पी0एल0 सुची के संबंध मे ।
संदर्भ:- श्री —————— ग्राम ————- -द्वारा प्रस्तुत आवेदन/सूची के संबंध मे।
–00–
उपरोक्त विषयान्तर्गत लेख है कि ग्राम ————————– के श्री ————————– पिता ————————- द्वारा बी0पी0एल0 आवेदन/सुची के तहत दावा किया गया है। संलग्न आवेदन/सुची मे अंकित व्यक्तियों के नाम उक्त आवेदन/सुची मे नही होने ो जुडवाने के लिए प्रस्तुत किया गया है। समस्त परिवारों से सम्पर्क कर परिवार के मुखिया से पुछताछ कर सलग्न कर फार्मेट मे वर्तमान की जानकारी अंकित की जावे। साथ ही वर्ष 2002-2003 से सर्वे हुए फार्मेट की फोटो प्रति की संबधित से लेने की कार्यवाही की जावे।
भारत सरकार के परिपत्र क्रमांक 21022/4/2003 ए. आई. आर. डी. दिनांक 23 फरवरी 2006 के संदर्भ मे म0प्र0 शासन पंचायत एवं ग्रामीण विकास विभाग द्वारा वर्ष 2002-2003 के सर्वे के तहत बी0पी0एल0 सूची के निर्धारित हेतु पपित्र क्रमांक 3830 दिनांक 14.03.2006 द्वारा संशोधन निर्देश जारी किये गये थे। इस संशोधित भाग के बारे मे प्रथम अपील नायब तहसीलदार/तहसीलदार एस0डी0एम0 को प्रस्तुत किये जाने तथा प्रथम अपील से असन्तुष्ट व्यक्ति कलेक्टर को द्वितीय अपील प्रस्तुत किये जाने संबंधित आदेश जारी किये गये है यह अपील सर्वेक्षण सूची वर्ष 2002-2003 मे सर्वेक्षण मे त्रुटिवंश आपात्र एवं तत्समय निरस्त एवं सर्वेक्षण से छुटे हुए पीडित आवेदक द्वारा ही प्रस्तुत की जानी है। इस अपील के साथ संबंधित व्यक्ति का सर्वेक्षण प्रपत्र अथवा चार्ज गणना अधिकारी का इस आशय का प्रमाण-पत्र की वह परिवार सर्वेक्षण वर्ष 2002-03 मे छुट गया था का प्रमाण-पत्र प्रत्येक सर्वेक्षण फार्म पर लगाया जाकर एवं समस्त जानकारी संलग्न कर पेश करेगा।
अतः दावेदार का दावाफार्म संलग्न भेजा जा रहा है, दावेदार के घर जाकर सूक्ष्म जाच कर पेशी तारीख ……………………….. को निर्धारित प्रमाण-पत्र/पंचनामा अनिवार्यरूप से प्रस्तुत करें ताकि अगामी कार्यवाही की जा सके।
तहसीलदार
पृ.क./वा-3/2009/
दिनांक……….. /………… /2009
प्रतिलिपि:-
(1) अनुविभागीय अधिकारी नेपानगर की ओर सूचनार्थ प्रेषित ।
(2) मुख्य कार्यपालन अधिकारी …………………. की ओर सूचनार्थ प्रेषित ।
(3) श्री ……………………………………………………………………………………………………………………………. सरपंच/सचिव/आवेदक ग्राम पचांयत ………………………………………………………………………………………….. की ओर भेजकर लेख है कि सर्वेक्षण को उक्त आवश्यकता जानकारी उपलब्ध कराया जावे।
तहसीलदार
**********
कार्यालय पटवारी हल्का नं. ………………………………….. तहसील – ………………………
क्रमांक/2009/ …………………,
………./………….. /2009
प्रमाण-पत्र
प्रमाणित किया जाता है कि दावाकर्ता श्री/श्रीमति ………………………………………………………………………………………. पिता/पति ………………………………………………………..उम्र …………………. वर्ष जाति …………………………………… निवासी …………………………………………………….. तहसील ………………………जिला – ……………………… (मध्यप्रदेश) द्वारा बी.पी.एल. मे अपना नाम सम्मिलित करने हेतु तहसीलदार, ………………….के न्यायालय मे दिनांक ……../……../2009 को दावा प्रस्तुत किया है।
भारत सरकार के परिपत्र क्रमांक 21022/4/2003 ए. आई. आर. डी. दिनांक 23 फरवरी 2006 के संदर्भ मे म0प्र0 शासन पंचायत एवं ग्रामीण विकास विभाग द्वारा वर्ष 2002-2003 के सर्वे के तहत बी0पी0एल0 सूची के निर्धारित हेतु परिपत्र क्रमांक 3830 दिनांक 14.03.2006 द्वारा संशोधन निर्देश जारी किये गये थे। इस संशोधित भाग के बारे मे प्रथम अपील नायब तहसीलदार/तहसीलदार एस0डी0एम0 को प्रस्तुत किये जाने तथा प्रथम अपील से असन्तुष्ट व्यक्ति कलेक्टर को द्वितीय अपील प्रस्तुत किये जाने संबंधित आदेशजारी किये गये है यह अपील सर्वेक्षण सूची वर्ष 2002-2003 मे सर्वेक्षण मे त्रुटिवंश आपात्र एवं तत्समय निरस्त एवं सर्वेक्षण से छुटे हुए पीडित आवेदक द्वारा ही प्रस्तुत की जानी है।
दावेदार के आवास पर गठित दल के द्वारा उसके आवास पर जाकर दावा फार्म के काॅलम 01 से 13 तक के समस्त बिन्दुओ कि सूक्ष्मता से जाच कर अक प्रदाय किये गये। सह दावेदार का परिवार को जाच के दौरान ……………………. अंक प्राप्त हुये है। परिपत्रानुसार उसका परिवार वर्ष 2002-2003 मे सर्वेक्षण से छुट जाने से सर्वेक्षण सूची मे सम्मिलित नही पाया है।
तदनुसार हम नीचे हस्ताक्षर करने वाले तसदीक करते है तथा यह प्रमाण-पत्र मय पंचनामा के प्रस्तुत करते है। सो सही।
स्थान
दिनांक
नाम एवं पद
हस्ताक्षर
1 – परिवार का मुखिया ——– ——
2 – पटवारी हल्का नं. ————–
3 – सचिव ग्राम पंचायत ——– ——
4 – राजस्व निरीक्षक ——– ——
5 – सरपंच, ग्राम पचंायत ——– ——
6 – पंच, ग्राम पंचायत ——– ——
7 – पंच, ग्राम पंचायत ——– ——
8 – पंच, ग्राम पंचायत ——– ——
**********
कार्यालय तहसीलदार …………………………………. जिला ………………….
क्रमांक/वाचक/2006
दिनांक…………. /…………… /………………….
सूचना पत्र
प्रति,
………………………………………………
………………………………………………
.
आपको सूचित किया जाता है कि आपके द्वारा बी.पी.एल. सर्वे सुची में नाम सम्मिलित करने बाबत् प्रस्तुत दावा/अपील की जाच दल से जाचॅ कराई गई जिसमे आपको 14 अंको से अधिक प्राप्त होने/सर्वे सूचि 2003 के क्र ………….. पर नाम दर्ज होने/माता, पिता, भाई के साथ निवास करने से आपके द्वारा प्रस्तुत दावा/अपील इस न्यायालय द्वारा प्रकरण क्रमांक ……….. बी-121 वर्ष 2008-2009 राजस्व प्रकरण क्र. ……………. बी-121 वर्ष 08-09 मे पारित आदेश दिनांक / /2006 के अनुसार अस्वीकार की गई है ।
स्थान-………………….
दिनांक-………… /……… /09
तहसीलदार
न्यायालय तहसीलदार …………………. जिला-………………….
क्रमांक/वाचक/2006
दिनांक ……………/……….. /09
-सूचना पत्र-
प्रति,
……………………………………..
……………………………………..
आपको सूचित किया जाता है कि आपके द्वारा बी.पी.एल. सर्वे सूची मे नाम सम्मिलित करने बाबत्-प्रस्तुत दावा/अपील की जाचं दल से जाॅच कराई गई जिसमे आपको 14 अंको से अधिक प्राप्त होने/सर्वे सूची 2003 के क्र. ………… पर नाम दर्ज होन/माता, पिता, भाई के साथ निवास करने से आपके द्वारा प्रस्तुत दावा/अपील इस न्यायालय द्वारा प्रकरण क्रमांक ……………. बी-121 वर्ष 2008-2009 राजस्व प्रकरण क्र ………….. बी-121 वर्ष 08-09 मे पारित आदेश दिनांक ………../……. /2006 के अनुसार अस्वीकार की गई है ।
स्थान-………………….
दिनांक- ………../………… /09
तहसीलदार
………………….
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कार्यालय तहसीलदार ………………….
क्रमांक/वाचक/तह./बीपीएल/12
दिनाक……………………….
प्रति,
मुख्य कार्यपालन अधिकारी
जनपद पंचायत
………………….
विषय:- बी.पी.एल. मे पात्र अपीलार्थियो की सुची भेजने बाबत्।
विषयान्तर्गत लेख है कि आपके द्वारा वर्ष 2002-2003 मे कराये गये बी.पी.एल. सर्वेक्षण के दौरान सर्वे सूची मे नाम सम्मिलित न होने से असंतुष्ट होेकर ग्राम ………………………………………….. के श्री ……………………………………………… पिता …………………………………………….. द्वारा इस न्यायालय मे अपील प्रस्तुत की गई। जिसकी विस्तृत जाॅच हल्का पटवारी, राजस्व निरीक्षक ग्राम पंचायत सचिव से नियत प्रारूप मे कराई जाकर पंचनामा प्रमाण-पत्र प्राप्त किया गया। जाॅच मे जिन अपीलार्थियो को 14 से कम (कुल ………) अंक प्राप्त हुए है। उन्हे राजस्व प्रकरण क्रमांक ……………… बी-121 वर्ष 2011-2012 मे पारित आदेश दिनांक …………………… के अनुसार पात्र घोषित किया गया है। अतः इनके नाम सर्वे सूची मे जोडना सुनिश्चित करे।
तहसीलदार
………………….जिला ………………….
क्रमांक/वाचक/तह./बीपीएल/12
दिनांक………………
प्रतिलिपी
- सचिव ग्राम पंचायत ………………………………. की ओर सुचनार्थ एव आवश्यक कार्यवाही हेतु अग्रेषित।
- अपीलार्थी श्री ………………………………………. पिता ……………………………………… ग्राम ………………………….. की और सुचनार्थ
तहसीलदार
………………….जिला ………………….
***********
महोदय
नम्र निवेदन है कि ……………………………………………………………………………………………………
आत्मज श्री ………………………………………… निवासी ……………………………………. होकर निम्न कारण/कारणो से 3. मुुल परिवार का विभाजन होकर नवीन परिवार निर्मित होने के कारण मै गरीबी रेखा को पात्रता रखता हॅू। मेरे परिवार का विवरण निम्नानुसार है।
| क्र. | परिवार के सदस्यो के नाम | आयु | मुखिया से संबंध |
|---|---|---|---|
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 | |||
| 5 | |||
| 6 | |||
| 7 | |||
| 8 |
मै घोषणा करता हूॅ कि मेरे द्वारा परिवार के सदस्यो का जो विवरण दिया गया है उसमे से किसी भी सदस्य का नाम पृथक से किसी अन्य स्थान की गरीबी रेखा के नीचे की सुची मे दर्ज नही है अथवा ग्राम ………………… विकास ख्ंाड ……………………. जिला ……………………….. की गरीबी रेखा के नीचे की सुची मे क्रमांक ………………. पर दर्ज है। (जो जरूरी नही है उसे काट दिया जाए।)
अतः निवेदन है कि गरीबी रेखा के सर्वे सूची मे मेरा तथा मेरे परिवार के लोगो का नाम जुडवाने का कष्ट करे। नाम जुडवाने के संबंध मे मै अपनी आर्थिक कस्थति की जानकारी आवेदन के साथ संलग्न प्रपत्र मे प्रस्त्ुत कर रहा है।
आवेदन के हस्ताक्षर/अगुठा निशान
नाम ……………………………………………..
पता …………………………….……………….
मेरे द्वारा दि गई उपरोक्त जानकारी सत्य है।
आवेदन के हस्ताक्षर/अगुठा निशान
नाम ……………………………………………..
पता …………………………………….
************
कार्यालय ग्राम पचायत ………………………………… तहसील ………………….
दिनांक ………….. /………… /2009
प्रमाण पत्र
प्रमाणित किया जाता है कि वर्ष 200-03 मे मध्यप्रदेश शासन, पंचायत एवं ग्रामीण विकास विभाग द्वारा गरीबी रेखा से नीचे जीवनयापन करने वाले परिवारो का सर्वेक्षण कराया गया था इस सर्वेक्षण के दौरा श्री ………………………………………. पिता/पति ……………………………….. निवासी ………………………………………………. तत्समय ग्राम मे ही निवासरत् थे, सर्वे मे इन्हे अपात्र घोषित किया गया है/नाम सम्मिलित नही किया गया है।
सर्वे सूची मे इनका सरल क्र ………………… है। मकान नं. ………………….. है।
यह प्रमाण पत्र इन्हे न्यायालय तहसीलदार …………………. मे अपील करने हेतु जारी किया जाता है।
स्थान:-
दिनांक:-
सचिव
ग्राम पंचायत ………………………..
************
श्रीमान तहसीलदार महोदय तहसील …………………. जिला …………………. म.प्र.
तिथी:-
विषय:- BPL सूची मे नाम यथावत रखने हेतू लिखीत आवेदन पत्र
- आवेदक ……………………………………. पिता/पति …………………………………………… आयू ……… वर्ष जाति ………… निवासी ग्राम ……………………………………….. तह …………………. जिला …………………. म.प्र.
……………………………………………………………………..….. आवेदक
आवेदन निवेदन करता है कि:-
- यह कि मै आवेदक उक्त ग्राम मे परिवार सहिता निवास करता हुॅ। मेरा नाम ठण्च्ण्स् सर्वे सूची मे क्रमांक ………….. पर अंकित होकर वर्ष 2007 कि सर्वे सूची मे सम्मिलित है।
- यह कि मुझे एक संमंस प्राप्त हुआ है जिसमे मेरा नाम ठण्च्ण्स् सर्वे सूची मे से विलोपित दिनांक ………… समय ………………………. हाजि होने का आदेश दिया गया है।
- यह कि यह कि मै मेहनत मजदर कर मेरा व मेरे परिवार का पालन पोषण कर कच्चे मकान मे निवास करता हूॅ। तथा मेरे पास अन्य किसी भी प्रकार कि कोई सम्पत्ति नही है। श्रीमान मे एक साधारण व गरीब परिवार का सदस्य होकर ठण्च्ण्स् कि पात्रता रखता हॅू।
- यह कि मेरा नाम ठण्च्ण्स् सूची मे नाम यथावत रखने के संबंध मे मेने आवेदन पत्र के समर्थन मे एक शपथ पत्र राशन कार्ड कि फोटो कॉपी परिचय पत्र आदी प्रस्तुत किये है
अतः आवेदक श्रीमान जी से नम्र निवेदन करता है कि मेरा नाम ठण्च्ण्स् सूची मे नाम यथावत रखने कि कृपा करे।
आवेदक
***********************
शपथ पत्र
प्रस्तुत करने समक्ष – श्री मान तहसीलदार …………………. जिला …………………. म.प्र.
मै शपथकर्ता …………………………….. पिता …………………………… जाति …………….. आयू …………. वर्ष निवासी …………………… तह. …………………. जिला …………………. म.प्र. का होकर शपथपुर्वक कथन करता हॅू कि –
- यह कि मे उपरोक्त पते का निवासी हूॅ।
- यह कि मे एक मजदुर व्यक्ति हॅू। तथा कच्चे मकान मे अपने परिवार सहित निवास करता हूॅ मेरे पास किसी भी प्रकार कि कोई सम्पत्ति नही है।
- यह कि मेरा नाम ए.पी.एल. यूची मे यथावत रखे जाने के संबंध मे यह शपथ पत्र श्रीमान जी कि सेवा मे प्रस्तुत कर रहा हुॅ।
- यह कि शपथ पत्र की समस्त कडिकाये मेरे निजी ज्ञान के अनुसार सत्य एवं सही है। कोई भी कथन छिपाया या गलत नही लिखाया गया और अगर गलत पाया जाता है।तो उसके लिये मै स्वयं जवाबदार व जिम्मेदार रहुगॉ
स्थान:- ………………….
दिनांक:- 05/05/2022
शपथकर्ता
……………………………………….
!! सत्यापन !!
मै शपथकर्ता आज दिनांक स्थान खकनार को इस शपथ पत्र पर अपने स्वयं के हस्ताक्षर/अगुठा निशानी कर सत्यापित करता हॅू कि इस शपथ पत्र मे लिखित कथन सत्य व सही है।
शपथकर्ता
……………………………………….
स्थान:- ………………….
दिनांक:- ………………….