मृत्यु प्रमाण पत्र हेतु आवेदन
Application for Death Certificate
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समक्ष – श्रीमान मुख्य कार्यपालन अधिकारी महोदय जनपद पंचायत …………
समक्ष – श्रीमान सरपंच/सचिव महोदय ग्राम पंचायत …….. ज० प०…………
रा.प्र.क्र. प्रस्तुत दिनांक……………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………..आवेदक
आवेदन पत्र वास्ते मृत्यु प्रमाण पत्र प्रदाय किये जाने के सम्बन्ध में।
महोदय,
आवेदक विनम्र निवेदन करता है कि :-
1. यह कि आवेदक उपरोक्त पते का स्थाई निवासी है।
2. यह कि मुझ आवेदक की दादा/पिता/माता………………………………….मृत्यु दिनांक……………………………. को ग्राम……………….. ग्राम पंचायत………………………
में हुई है। किन्तु भूलवश व अज्ञानतावश मुझ आवेदक ने अपने दादा/पिता/माता की मृत्यु दिनांक ग्राम पंचायत………………………….के मृत्यु पंजी रजिस्टर में दर्ज नहीं करवा पाया हूँ।
3. यह कि मुझ आवेदक की शासकीय कार्य हेतु अपने दादा/पिता/माता के मृत्यु प्रमाण पत्र की आवश्यकता है।
4. यह कि मुझ आवेदक के दादा/पिता/माता………………………. पिता……………….. एवं माता………………….. है।
5. यह कि उक्त आवेदन सद्भावना पूर्वक प्रस्तुत कर रहा है, इसमें कोई भी कथन छिपाया नहीं गया है भविष्य में उक्त कथन झूठा पाया जाता है तो इसकी सम्पूर्ण जवाबदारी मुझ आवेदक की होगी।
प्रार्थना
अतः महोदय जी से निवेदन है कि मुझ आवेदक के दादा/पिता/माता …………………………. पिता …………………….. की मृत्यु दिनांक………………. ग्राम पंचायत…………………..
के मृत्यु पंजी रजिस्टर में दर्ज कर मृत्यु प्रमाण पत्र प्रदाय किये जाने का आदेश पारित किये जाने की कृपा करें।
स्थान …………………
दिनांक………………
आवेदक
1 आधार कार्ड की छायाप्रति
2 चालान क्र –
3 पंचनामा, ग्राम पंचायत प्रमाण पत्र
4 पटवारी प्रतिवेदन
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समक्ष – श्रीमान मुख्य कार्यपालन अधिकारी महोदय जनपद पंचायत …………
समक्ष – श्रीमान सरपंच/सचिव महोदय ग्राम पंचायत …….. ज० प०…………
वास्ते – मृत्यु प्रमाण पत्र
शपथ पत्र
मै शपथकर्ता ………………………. पिता………………….. उम्र करीब………………………..वर्ष निवासी ग्राम …………….ग्राम पंचायत……………….. तहसील………………. जिला……………….. म प्र का शपथपूर्वक निम्न कथन करता हूँ कि :-
1 यह कि मुझ शपथकर्ता उपरोक्त पते का स्थाई निवासी है।
2 यह कि मुझ शपथकर्ता के दादा/पिता/माता ………………………….. पिता …………………… मृत्यु दिनांक………………… को ग्राम……………. ग्राम पंचायत………………….. में हुई है।किन्तु,भूलवश व अज्ञानवश मुझ शपथकर्ता ने अपने दादा/पिता/माता की मृत्यु दिनांक ग्राम पंचायत………………… के मृत्यु पंजी रजिस्टर में दर्ज नहीं करवा पाया हूँ।
3 यह कि मुझ शपथकर्ता की शासकीय कार्य हेतु अपने दादा/पिता/माता के मृत्यु प्रमाण पत्र की आवश्यकता है।
4 यह कि शपथकर्ता के दादा/पिता/माता………………….. पिता……………………… एवं माता …………………… है।
5 यह कि उक्त शपथपत्र सद्भावना पूर्वक प्रस्तुत कर रहा है इसमें कोई भी कथन छिपाया नहीं गया है भविष्य में उक्त कथन झूठा पाया जाता है तो इसकी सम्पूर्ण जवाबदारी मुझ शपथकर्ता की होगी।
स्थान …………………….
दिनांक …………………….
शपथकर्ता
सत्यापन
मै शपथकर्ता ………………………… पिता……………….. निवासी ग्राम …………………….. ग्राम पंचायत ……………….. तहसील ………………..जिला …………………… म.प्र. का दिनांक…………… को स्थान ……………………. में सत्यापित करता हूँ कि शपथ पत्र के पैरा -1 से 5 तक में किए गए कथन मेरे व्यक्तिगत स्वज्ञान से सत्य एवं सही है।
स्थान ……………………..
दिनांक……………….
शपथकर्ता
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पंचनामा
प्रमाणित किया जाता है ………… …………… ……. पिता ………. …………….. …….. जाति ………. ………….. निवास…… ………. …….. तहसील ……. ……….. …….. के स्थाई निवासी है इनके पुत्र/पुत्री/माता/पिता …………. ……………. ……….. की जन्म/मृत्यु निज निवास ग्राम पंचायत/नगर परिषद …………. ………… ………….. में हुई है। इनकी जन्म/मृत्यु दिनांक ………… …………. …….. है।
इन्हे जन्म/मृत्यु प्रमाण पत्र प्रदान किए जाने की अनुशंसा की जाती है।
स्थान ………………………
दिनांक ……………………
पंचगण हस्ताक्षर
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कार्यालय ग्राम पंचायत …………………………
जनपद पंचायत …………………….. जिला…………………….
सरपंच
ग्राम पंचायत …………………………..
जनपद पंचायत …………………….
मो.न. ……………………………………
सचिव
ग्राम पंचायत ………………………….
जनपद पंचायत ……………………..
मो.न. ……………………………………
अप्राप्त प्रमाण पत्र
प्रमाणित किया जाता है कि …………………………….. पिता …….. ………… ……… ….. जाति …. ……… ….. निवासी ग्राम ….. ……… …….. ग्राम पंचायत के स्थाई निवासी है इनके भाई/बहन/माता/पिता/पुत्र/पुत्री पति………… ……………. …………… पिता …………. ……………. ………. माता……… ……….. ……. .की मृत्यु दिनांक…. ……… ………. ………. को ग्राम ……… ……… …… ग्राम पंचायत ….. ……. ……… हुई है।
इनकी मृत्यु दिनांक ग्राम पंचायत ………………………………. के मृत्यु पंजी रजिस्टर में दर्ज नहीं है।
स्थान ………………………………
दिनांक……………………………
हस्ताक्षर/सील पद मुद्रा सहित
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आवेदन पत्र
18.2 मृत्यु का अप्राप्यता प्रमाण पत्र प्राप्त करने हेतु आवेदन
–हितग्राही का आधार नंबर—
| 1 | श्री/श्रीमती/कुमारी | |
| आवेदक का नाम | ||
| आत्मज/पत्नी/पुत्री | ||
| पिता/पति का नाम | ||
| पता : स्थानीय क्षेत्र जिला तहसील | ||
| 2 | दूरभाष/मोबाइल नंबर | |
| 3 | बैंक का नाम जिसमे आवेदक का खाता संचालित है (यदि आवेदक देना चाहे तो ) खाता क्रमांक (यदि आवेदक देना चाहे तो) | |
| 4 | (1) व्यक्ति का नाम जिसका मृत्यु का अप्राप्यता प्रमाण पत्र चाहते हैं | |
| (2) मृत्यु दिनांक (DDMMYYYY) | ||
| (3) मृत्यु स्थान क्षेत्र (ग्राम/नगर) ग्राम/नगर का नाम | ||
| (4) कितने वर्षो के अभिलेखों की तलाशी करवाना चाहते है (अंको में) | ||
| (5)किस-किस वर्ष के अभिलेखों की तलाशी करवाना चाहते हैं जैसे (1999,2003,2005) | ||
| (6)पुत्र/पत्नी/पुत्री | ||
| (7) व्यक्ति के पिता/पति का नाम | ||
| 5 | मै अपने प्रमाण पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिए अ न टिक करें) (यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाये।) |
दिनांक ……………………….
स्थान …………………………
(हस्ताक्षर)
आवेदक का नाम
Source : मध्यप्रदेश लोक सेवा गारंटी पोर्टल