सड़क दुर्घटना के प्रकरण में जानकारी दिये जाने वाला प्रपत्र
Form for giving information in case of road accident

कार्यालय अनुविभागीय अधिकारी रा०……………./तहसीलदार…………………..

विषय : सड़क दुर्घटना के प्रकरण में जानकारी दिये जाने वाला प्रपत्र

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1) सड़क दुर्घटना का स्थान एवं दिनांक ……………………………………………………………………

2) दुर्घटनाग्रस्त वाहन का प्रकार व क्रमांक …………………………………………………………………

3) मृतक/घायल व्यक्ति का नाम व पता, व्यवसाय ………………………………………………………

4) मृतक/घायल व्यक्ति की आर्थिक/पारिवारिक स्थिति की जानकारी ………………………………

5) वैध वारसान जिसे सहायता राशि दी जानी है ………………………………………………………

6) वाहन मालिक द्वारा मृतक के परिवारजन एवं …………………………………………………………

घायलों को दी गयी किसी प्रकार की सहायता

7) दुर्घटना के सम्बन्ध में कोई दावाधिकार यदि …………………………………………………………

न्यायालय में प्रस्तुत किया गया हो तो जानकारी

8) मृतकों/घायलों के सम्बन्ध में चिकित्सीय रिपोर्ट ……………………………………………………

9) मृतकों/घायलों से सम्बंधित दुर्घटना की थाना ………………………………………………………

में दर्ज एफ आई आर

10) मृतकों के वारसान एवं घायलों को आर्थिक सहायता दिये जाने ……………………………………

की स्थिति में उनके बैंक खाता का नंबर/पासबुक की छायाप्रति

11) अन्य विवरण/रिमार्क, जो दुर्घटना से सम्बंधित हो ……………………………………………

टीप :- कृपया सभी बिंदुओं पर स्पष्ट जानकारी दी जावे। अपूर्ण जानकारी पर किसी प्रकार का विचार किया जाना संभव नहीं होगा।

पटवारी