भूमि के त्यजन के सम्बन्ध में आवेदन
Application for abandonment of land
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भूमि के त्यजन की सूचना
सेवा में
श्रीमान तहसीलदार महोदय
तहसील………………… जिला…………………….
मैं …………………………………………………… पिता श्री……………………………………….. जाति …………………………… ग्राम…………………………. तहसील………………………… जिला ………………………….. एतद द्वारा सूचना देता हूँ कि मेरा निम्न अनुसूची में वर्णित अपने खाते में भाग (1) में अपने अधिकार जो ग्राम …………………………… सर्वेक्षण संख्यांक……………………………. तहसील……………………… जिला……………………… में स्थित है सरकार के हित में त्याग का है।
उक्त अधिकार उक्त अनुसूची के स्तम्भ (4) तथा (5) में उल्लिखित अधिकांश अधिकारों, धारणों, भारो अथवा सांयो के अधीन है।
//अनुसूची//
त्यजन किये जाने वाले खाते या खाते के भाग का विवरण :
| खाते क्रमांक सर्वेक्षण संख्यांको/भूखंडो सहित | क्षेत्रफल | भू-राजस्व | अधिकार धारणों भार अथवा साम्य | उस व्यक्ति का नाम जिसके हित में है/स्थित है | टिप्पड़ी |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
दिनांक……………………..
भूमिस्वामियों के हस्ताक्षर
साक्षियों के हस्ताक्षर तथा पते
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सरपंच हस्ताक्षर
ग्राम पंचायत…………………..
म. प्र. राजपत्र दिनांक 10 दिसंबर 1966 में प्रकाशित अधिसूचना क्र /3471, 2509 सात – ना दिनांक 25 नवम्बर 1966 द्वारा कलेक्टर के स्थान पर तहसीलदार स्थापित।