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प्रारूप – 2

राजस्व पुस्तक परिपत्र 6-4 कण्डिका 6 देखिये

1विपत्तिग्रस्त व्यक्ति का नाम और उसके पिता का नाम तथा पूर्ण पता……………………………………………………………………………………………….
2विपत्तिग्रस्त व्यक्ति कृषक है अथवा गैर कृषक? यदि कृषक है तो कृषि भूमि का पूर्ण ब्यौरा
3हानि का पूर्ण विवरण –
01 फसल हानि
02 पशु पक्षी (मुर्गी / मुर्गा) हानि
03 मकान की क्षति – क्षतिग्रस्त मकान का पूर्ण विवरण- आकार, योजन एवं क्षति का विवरण
04 कपड़ा / बर्तन / खाद्यान्न की हानि
05 जनहानि (मृतक से आवेदक का संबंध)
06 शारीरिक अंग हानि
अन्य हानि – जिसके लिए रा.पु.प. परिपत्र 6-4 में सहायता देय है
4क्या विपत्तिग्रस्त व्यक्ति निराश्रित है और क्या उसका कोई ऐसा संबंधी या मित्र नहीं है जो उसकी सहायता कर सके
5पूर्ण औचित्य बतलाते हुए वित्तीय सहायता जो तत्काल दी जानी चाहिए उसका ब्यौरेबार विवरण
6क्या स्थानीय दान के जरिये सहायता की व्यवस्था संभव नहीं है?
7क्या विपत्तिग्रस्त व्यक्ति ऋण चाहता है और क्या वह कोई शोधनीय क्षतिपूर्ति देने के लिए तैयार है?
8कितना ऋण माँगा है? ऋण दिए जाने का पूर्ण औचित्य बताया जाना चाहिए
9अन्य विवरण

स्थान:
दिनांक:

हस्ताक्षर आवेदक

नाम: ……………………
पता: ……………………

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